Tribunal aponta gravidade do quadro clínico e reforça que rol da ANS não pode ser usado para negar tratamento eficaz
O Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT) manteve a liminar que obriga a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico a autorizar e custear dez sessões de radioterapia por modulação de intensidade do feixe (IMRT) para uma paciente diagnosticada com Doença Ocular da Tireoide, também conhecida como exoftalmia de Graves.
A decisão, assinada pelo desembargador Marcos Regenold Fernandes, da Quinta Câmara de Direito Privado, rejeitou o pedido de efeito suspensivo apresentado pela operadora, que tentava derrubar a ordem judicial concedida pela 4ª Vara Cível de Várzea Grande.
Na primeira instância, o juízo determinou que o plano autorizasse o tratamento em até cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 1 mil, limitada a R$ 50 mil, além de permitir que o procedimento fosse realizado de forma particular com reembolso integral caso houvesse descumprimento.
Negativa contestada
No recurso, a Unimed alegou não haver obrigação contratual ou legal de custear a radioterapia IMRT para a doença apresentada, sustentando que a cobertura obrigatória prevista em norma da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estaria restrita a determinados tipos de câncer. A operadora também classificou o tratamento como eletivo e sem urgência comprovada.
O relator, porém, afastou essa interpretação. Segundo ele, a discussão central é justamente a tentativa de limitar a cobertura com base em norma administrativa, mesmo diante de prescrição médica fundamentada em evidências científicas.
Documentos apresentados ao processo indicam que a paciente — pessoa idosa — apresenta quadro grave, progressivo e resistente a terapias anteriores, com risco concreto de lesão permanente do nervo óptico e perda irreversível da visão.
Rol da ANS não é barreira absoluta
A decisão reforça que a Lei nº 14.454/2022 alterou o entendimento jurídico sobre os planos de saúde ao estabelecer que o rol de procedimentos da ANS é apenas referência mínima, e não uma lista taxativa que permita negativas automáticas de cobertura.
No caso analisado, relatórios de três especialistas, diretrizes médicas internacionais e estudos científicos recomendam a radioterapia como tratamento indicado, além de apontarem ausência de alternativa terapêutica eficaz.
Para o desembargador, o risco de dano irreversível à visão da paciente prevalece sobre eventual impacto financeiro à operadora, já que prejuízos econômicos podem ser reparados, ao contrário da perda visual permanente.
Judicialização recorrente
A manutenção da liminar expõe um problema frequente no setor de saúde suplementar: a negativa de procedimentos prescritos por médicos, obrigando pacientes a recorrer ao Judiciário para garantir tratamentos potencialmente essenciais.
Embora os planos de saúde aleguem necessidade de controle de custos e cumprimento das normas regulatórias, decisões como a do TJMT reforçam o entendimento de que critérios administrativos não podem se sobrepor ao direito fundamental à saúde nem à evidência científica.
Com a decisão, a Unimed Cuiabá segue obrigada a custear imediatamente o tratamento, enquanto o mérito do recurso ainda será analisado pelo colegiado.
