A decisão de dois médicos de indicar um procedimento considerado essencial para salvar a vida de uma paciente acabou gerando punição dentro da própria cooperativa médica. Após a negativa da operadora do plano de saúde, a família recorreu à Justiça e conseguiu autorização para a realização da cirurgia que foi feita com sucesso. Mesmo assim, os profissionais foram alvo de processo disciplinar interno e sofreram sanções.
O caso envolve a indicação do procedimento TAVI (Implante Transcateter de Válvula Aórtica), recomendado pelos médicos após avaliação clínica da paciente. A operadora do plano de saúde negou a cobertura alegando que o procedimento não estaria incluído no rol mínimo obrigatório da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Diante da negativa da UNIMED, a família decidiu buscar a Justiça, que concedeu uma liminar autorizando a realização da cirurgia. O procedimento foi realizado e considerado bem-sucedido.
Apesar do desfecho positivo para a paciente, os dois médicos responsáveis pela indicação do tratamento foram submetidos a um processo administrativo disciplinar dentro da cooperativa médica. Eles foram acusados de solicitar um procedimento que não estaria coberto pelo plano.
Como resultado, receberam advertência confidencial. Em um dos casos, uma médica cardiologista recebeu punição ainda mais severa: foi obrigada a ressarcir o valor total da cirurgia, que ultrapassou R$ 140 mil.
Os profissionais afirmam que agiram dentro das normas do Código de Ética Médica e que cumpriram seu dever de informar a paciente e seus familiares sobre todas as possibilidades de tratamento, riscos e custos envolvidos.
Eles também destacam que não incentivaram a judicialização do caso. Segundo os médicos, a decisão de procurar a Justiça foi tomada exclusivamente pela família após a negativa da operadora.
Outro ponto questionado pelos profissionais é a forma como o processo disciplinar foi conduzido. Eles alegam tratamento desigual, já que ambos participaram da indicação do procedimento, mas receberam punições diferentes.
O caso ganhou novo capítulo após decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que reforçou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS não deve ser interpretado como uma limitação absoluta, mas sim como uma referência mínima de cobertura.
De acordo com o tribunal, a lista não pode impedir o acesso a tratamentos necessários quando há prescrição médica fundamentada e comprovação científica da eficácia do procedimento.
Na prática, a decisão também indica que regras internas de cooperativas médicas não podem se sobrepor às garantias constitucionais de proteção à saúde e aos direitos do consumidor.
Diante das circunstâncias, o Ministério Público abriu um Inquérito Civil para investigar o caso. A Promotoria de Justiça do Consumidor quer apurar se houve prática abusiva por parte da operadora, especialmente em relação à punição aplicada aos médicos.
A investigação também busca verificar se regras internas da cooperativa foram utilizadas de forma indevida para restringir tratamentos médicos ou para penalizar profissionais que atuaram com base em critérios técnicos e científicos.
Especialistas apontam que situações como essa levantam um debate sensível no sistema de saúde suplementar: até que ponto decisões administrativas de operadoras podem interferir na autonomia médica e no direito do paciente ao tratamento mais adequado.
A operadora foi notificada e terá prazo de 15 dias para apresentar esclarecimentos ao Ministério Público.
